김 병 희
IPS e.max design 세미나 수료 / Noritake 세미나 수료 / Functional Wax-up 세미나 수료
Creation 세미나 수료 / 일본 Tsurumi University 치과대학 강연
Osstem AIC Course Director / 현) 단국대학교 치과병원 중앙기공실 도재실 근무
개인적으로 “전치부 풀지르코니아를 한다”는 생각에 긍정적인 입장은 아닙니다. 왜냐하면 자연 치아는 광원과 보이는 각도에 따라 마치 카멜레온처럼 달라지기 때문입니다. 이 강좌를 읽고 있는 치과기공사라면 누구나 공감하는 이야기일 것입니다.
굳이 설명을 하자면, 풀지르코니아로는 치아의 구조적인 특징을 재현하기가 힘들기 때문입니다. 치아의 절편을 살펴보면 이해가 쉬울 것입니다.
자연 치아는 광원의 종류, 방향, 위치에 따라 같은 쉐이드라도 서로 다른 느낌을 줍니다. 그래서 일반적인 도재 파우더로 빌드업을 해도 공간적, 구조적으로 자연치를 따라갈 수 없기 때문에 어려움이 많습니다. 그렇기 때문에 지르코니아 보철의 경우, 도재 파우더보다 광학적인 특성 및 구조적 차이가 더 크기 때문에 자연치와 유사하게 제작하는 것에 매우 큰 어려움이 있습니다.
빌드업의 경우, 자연치와 똑같은 구조를 가지기에 한계점은 있으나, 비교적 유사한 구조로 제작할 수 있기 때문에 지르코니아와 비교할 때 좀 더 자연 치아와 유사한 광학적 특성을 재현할 수 있다고 생각합니다.
이러한 지르코니아 소재의 한계로 인해 풀지르코니아의 경우에는 특히 전치부에서 제한적으로 사용되고 있습니다. 예를 들면 4전치 케이스나 6전치 케이스 등입니다.
간혹 중절치 싱글 케이스나 편측성 대칭 케이스에서도 좋은 결과를 나타내는 경우도 있지만, 풀지르코니아는 주변 환경에 많은 제약을 받습니다.
자연 치아는 빛을 흡수한 후 덴틴층에서 빛을 반사시키고, 에나멜 절단층에서는 빛을 투과시킵니다. (간단하게 설명하자면 그렇습니다)
하지만, 풀지르코니아는 빛을 흡수하고 반사하는 양이 일정한 편입니다. 다만 컬러링이나 스테이닝을 이용해 어두운 빛을 반사시킬 것인지, 밝은 빛을 반사시킬 것인지에 대한 차이를 둘 수는 있습니다.
그래서 투과성을 가지는 자연 치아와 투과되는 것 처럼 보이게 하는 지르코니아 기법에는 본질적인 차이가 있습니다.
그렇기 때문에 단순히 작업이 편리성과 경제적인 장점 때문에 지르코니아의 비중이 높아지는 것에 대해 개인적으로 부정적인 생각을 가지고 있습니다. 모두가 공감하는 바겠지만, 재료라는 것은 필요한 부분에 적절히 쓰여져야 한다고 생각합니다
그리고 어떤 재료를 사용하는지에 따라 기공의 값어치가 결정되는 것보다는, 같은 재료라도 치과기공사가 어떻게 소화해냈는지에 따라 결정되는 것이 당연하다고 생각합니다. (현재의 시장 상황과는 상이한 이야기지만)
오늘 연재의 주제가 ‘풀지르코니아’이다 보니 서론이 길었습니다. 자, 이제 본론으로 들어가서, 먼저 아래의 사진들로 빌드업 보철물과 지르코니아 보철물을 간단히 비교해 보겠습니다. 빌드업 크라운(좌, 쉐이드 A1)과 풀지르코니아(우, 쉐이드 A3)를 비교한 사진들입니다.
빌드업은 순측 경사에 따라 쉐이드와 투과층이 변화하는 반면, 풀지르코니아는 항상 머물러있는 색을 보여 줍니다.
빌드업은 좌우 회전에 따라서 쉐이드 및 투과층이 변화하는 모습을 보이지만, 풀지르코니아는 항상 고정된 모습입니다.
(지극히 당연한 사실을 저는 왜 굳이 사진으로 표현하려 한 것인지요 ㅋㅋ ^^:; )
임상 케이스 소개 - 재료의 선택
오늘 소개할 케이스는 1년 전, 저희 병원에 내원하신 환자의 케이스 입니다. 기존의 임플란트 보철물에 문제가 생겨 내원하게 되었으며, 문제점으로는 치은의 퇴축으로 인한 블랙라인과 컨택이개에 대한 문제 등입니다.
처음 환자를 접하고 쉐이드를 확인했을 때는 다소 난해했습니다. 분명 A 계열 같은데, 에나멜 층은 C, D 계열 같네? 빌드업을 한다면 어떻게 해야할까? 그런데 환자 또한 까칠한 상태였습니다. ^^;;
순측에서 봤을 때, 임플란트는 Internal 타입이 아닌 External 타입이었으며 치은은 임플란트와 거의 같은 높이였습니다.
교합면에서 봤을 때는 치경부쪽 치조골 볼륨이 #11번보다 설측으로 들어와 있었습니다. 이런 경우 임플란트와 상부보철, 그리고 어버트먼트와의 관계에서 심미적으로 접근하는 데 다소 어려움이 있습니다.
그리고 임플란트가 설측으로 들어와 있기 때문에, 좁은 임플란트의 폭경에 맞추어 형태를 잡으면 반대측 동명치와 순측 풍융부가 맞지 않아 형태적, 쉐이드적으로 부조화를 이룰 수 있습니다.
형태적 안정성
치과기공사는 구강내에서 주변 조직과 치아에 안정적으로 유지가 된 프로비저널 크라운과 똑같은 형태와 볼륨의 보철을 제작해야 한다고 생각합니다. 그래야만 비로소 진료실의 노력과 환자의 인내심(?!)이 의미를 가지는 것이니까요~ 그래서 진료실과 상의하여 풀지르코니아로 제작하는 것으로 결정했습니다.
쉐이드의 직관성
글의 첫 부분에 언급했던 자연치와 인공보철물의 쉐이드 차이를 기억하신다면 “왜 풀지르코니아로 하지?”라는 의문이 드실 겁니다.
저는 현재 사용하고 있는 프로비저널 크라운과 형태적으로 동일한 복제 크라운을 제작하는 것에 우선 순위를 두었습니다. 임플란트의 치은을 현재의 상태와 최대한 동일하게 유지하는 게 최우선이었으니까요. 또한 지르코니아가 생체 친화적인 재료인 점에도 초점을 맞추었습니다. (그리고 이 케이스에서는 좀 오버인가 싶지만, 쉐이드적으로 도전을 해보고 싶은 케이스였습니다)
그리고 단순 모놀리틱 지르코니아였다면 불가능했으리라 판단했겠지만, 멀티레이어드 지르코니아를 사용한다면 모놀리틱 지르코니아 자체의 단순한 광학적 특성보다는 조금 더 낫지 않을까 하는 생각이 들기도 했습니다.
게다가 파우더로 표현하기에 애매한 쉐이드이기도 했구요. 그러고 보면 풀지르코니아의 좋은 점은 쉐이드의 직관성인 것 같습니다. 보이는 대로 표현하면 되니까요~
초진 사진은 없었던 관계로 올드 보철 및 구강내에서 사용했던 프로비저널 크라운의 사진으로 환자의 초기 상황을 대체합니다. (위 사진) 보시는 바와 같이 임플란트 부위의 치은 퇴축으로 인한 메탈 부위의 노출과 블랙 트라이앵글, 이개된 컨택을 볼 수 있습니다.
사진 1) 순측에서의 형태
왁스업을 통해 목표하는 형태와 기능, 크라운의 볼륨(치은과의 관계)을 형성해줍니다.
왁스업이든 CAD 디자인이든 방법은 관계없다고 생각합니다. 술자의 생각과 의도를 보다 잘 표현할 수 있는 방법이 좋은 것 같습니다.
사진 2) 교합면에서의 형태
이 왁스업을 토대로 프로비저널 크라운을 제작하고, 상당 기간 동안 환자가 사용하도록 하면서 주기적으로 점검합니다. 이 기간 동안 구강내에서의 문제점과 환자의 의견을 수렴하여 최종 수복물의 디자인을 결정합니다.
다행히 프로비저널 크라운을 사용하는 동안 형태적, 기능적 문제가 없었고, 치아의 길이, 축, 배분 등 환자의 만족도가 높아 이대로 최종 수복물을 진행하기로 결정하였습니다.
참고로 이 케이스는 총 6주의 점검 기간이 소요되었습니다. (아주 긴 기간은 아니었습니다)
이제 최종 보철물 제작에 들어갑니다. 지르코니아 링크 어버트먼트로 제작하였습니다. 그러나 자연치의 프렙과 임플란트 어버트먼트의 형태적, 쉐이드적 부조화를 최대한 비슷하게 후가공하려 하였으나, 임플란트의 위치상 한계가 보였습니다. (아래 사진)
형광성에 의한 차이
같은 광원이지만 형광성의 유무가 주는 차이는 매우 다른 결과로 다가올 수 있습니다. (아래 사진)
사진 B)는 구강 내에 풀지르코니아를 시적하고 UV라이트를 이용해 자연치와 형광성을 비교하는 모습입니다.
#11을 제외한 나머지 보철에서는 자연치와 유사한 형광성을 볼 수 있습니다. 참고로 보철은 #11 #21 #13 #14, 형광성 부여는 타나카(Tanaka)의 Z-Luster 스프레이를 사용했습니다.
최종보철물의 작업과정
앞서 기술한 바와 같이 풀지르코니아로 진행하기로 하였습니다. 좌측 사진은 지르코니아가 신터링되어 나온 상태입니다.
임플란트 보철이 있는 관계로 프리트 모형으로 주모형을 대신함을 양해바랍니다.
지르코니아에 글레이징만 시행한 상태
지르코니아 블록은 타나카(Tanaka)의 멀티 레이어 블록인 Enamel ZR Supreme - A2 블럭입니다.
쉐이드는 아래 사진의 좌측부터 D3, C2, D2, A2입니다. 멀티레이어 블록은 보시는 것처럼 원래 쉐이드 가이드 보다 약간 밝거나 거의 유사하게 나옵니다. 참고로, 신터링 온도에 따라 쉐이드가 조금씩 차이를 보일 수 있습니다.
목표 쉐이드에 맞게 스테인을 도포합니다. 목표 쉐이드는 A 계열을 기반으로한 C2 느낌의 쉐이드입니다.
바디의 느낌을 잡았으면 절단의 느낌도 잡아줍니다.
스테인만으로 자연치의 투명감을 표현하는 것은 거의 불가능한 일이라고 생각합니다. 비슷해 보인다고 해도, 앞서 기술한 것처럼 스테인은 머물러 있는 ‘색’이기 때문입니다.
따라서 스테인의 경우, 개인적으로 빛의 반사와 흡수를 제어하는 개념으로 사용합니다.
기본적인 쉐이드가 잡혔으면 캐릭터를 표현해줍니다.
이 케이스는 특별한 캐릭터가 없지만, 조금 더 정성을 들인다는(?) 느낌으로 시행했습니다. 사실 사진상에서 잘 드러나지 않는 부분도 있습니다.
아래는 완성된 크라운 및, 디지털 Try-in 모습, 그리고 정면 절단의 느낌과 좌우로 돌려 봤을 때의 절단 모습입니다.
아래 사진들은 얼핏 같은 사진처럼 보이지만, 자세히 살펴보면 서로 다른 광원에서 촬영된 것임을 알 수 있습니다. 평소 한가지 광원에서 점검하고 있다면, 또 다른 광원 아래에서도 점검해보는 것을 추천드리고 싶습니다. 진료실 내의 광원은 비록 한계가 있지만, 일상 생활에서는 실내, 실외의 여러 가지 광원에 노출될 수 있기 때문입니다.
아래 사진은 명도와 절단의 느낌을 자연치와 비교한 것인데, 좌측은 정상 밝기에서 보이는 느낌, 우측은 어둡게 했을 때의 느낌입니다.
보철물 제작에 있어 자연스러운 쉐이드를 표현하기 위해서는 치아의 형태와 배열, 배분, 명도와 색, 투명도 등이 중요합니다. 그리고 이러한 것들을 모두 갖추고도 보철이 보철로서 좀 더 자연스러워지기 위해서는 여러가지 광원 아래에서 주변 치아와 조화를 이루어야 한다고 생각합니다. 또한 요즘처럼 UV라이트에 노출되는 경우가 많은 환경에서는 자연치과 비교했을 때 ‘형광성’ 또한 가시적으로 매우 중요한 요소가 될 수 있다고 생각합니다.
한해가 시작된 것이 엊그제 같은데, 벌써 6월을 넘어서고 있습니다. 조만간 무더위와 함께 여름이 시작될 것 같습니다. 모두들 건강하게 여름을 보내시길 바랍니다. 다음에는 또 다른 내용으로 찾아뵙겠습니다. 감사합니다.
놀라운 작품 잘보고갑니다!!