이번 호에서는 3D프린터를 이용하는 경우 가장 쉽게 접근할 수 있는 ‘무치악’에 대한 이야기 및 3Shape Implant Studio를 이용해 ‘무치악’을 플랜하는 방법에 대해 알아보도록 하겠습니다. 실제로 저희 병원의 경우, 유치악 케이스 보다 무치악 케이스에서 서지컬가이드를 더 많이 사용하고 있으며, 임플란트 식립 위치에 따라 추후 보철 만족도 및 작업 시간에 큰 영향을 주기 때문에 이 과정에서 많은 신경을 쓰고 있습니다.
사진 1, 2) 예를 들어 사진과 같이 하악신경이 위로 위치한 경우, 제일 짧은 7mm 픽스쳐를 플랜하더라도 신경을 침범하는 이유로 후방에 픽스쳐를 식립하기에 곤란합니다. 하악에서 흔히 볼 수 있는 케이스이며, 이런 환자분들이 많이 내원합니다.
무치악 케이스에서 하악신경과 Bone의 위치로 보아 하악 후방에 임플란트 식립이 가능하지 않은 경우, 하이브리드(All-on 4)나 Bar-over 덴쳐 등의 보철 계획을 수립할 수 있는 척도가 되기도 합니다.
또한 전치부에서 스크류 타입을 기준으로 잡아 작업하기 위해 홀의 위치를 palatal로 위치시켜 최적의 각도를 생각하며 플랜을 하고, “추후 보철 제작 시 잘못된 패스로 인한 밀링의 어려움이 발생하지 않도록 초석부터 잡는다”라는 개념으로 임하기 때문에 가이드의 역할이 매우 큽니다. 물론, 저의 계획과 더불어 병원 원장님들의 수술이 제대로 융합되어야 좋은 결과를 낼 수 있을 것입니다.
여담으로, 저희 병원은 수술이 어려운 환자들이 내원하는 경우가 많아 저와 동료들은 큰 자긍심을 가지고 즐겁게 일을 하고 있으며, 모든 보철은 디지털 기법을 활용하여 밀링머신이나 3D프린터로 제작하고 있습니다. 그리고 무치악 케이스에서 가이드를 제작하는 기법은 여러 가지가 있겠지만, 저희는 구강스캔을 이용하지 않고 CT만으로 모든 작업을 진행합니다.
지난 강좌에서 유치악 케이스의 구강스캔 데이터(STL)를 CT(DCM) 파일에 매칭시키는 경우, 치아가 존재하기 때문에 남은 잔존치아를 이용하여 매칭시킬 수 있다고 설명했습니다. 하지만 무치악 케이스는 무언가 매칭할 만한 매개체가 필요합니다.
이 ‘매개체’라고 하는 것은 CT상에서 나타나는 물체라고 생각하면 되는데, 진료실에서 사용하는 재료 중 흔히 볼 수 있는 ‘Flow resin’, 또는 가타퍼차(근관충전재) 등이 이러한 역할을 할 수 있는 재료입니다. 또한 업체에서 판매하고 있는 마커(일종의 지르코니아 덩어리) 등도 이와 같은 역할을 할 수 있습니다.
사진 3~5) 저희 병원에서는 수술하기 전에 임시덴쳐를 프린팅하여 인덱스를 주고 가타퍼차를 집어넣습니다. 그리고 진지바 레진을 입히는 순서로 작업하고 있습니다.
임시덴쳐의 인덱스의 경우, 치은 부분에 6~8개의 점이 있을 때 가장 안정적으로 매칭된다고 판단하여 가급적 치은의 두꺼운 부분에 8개점을 위치시킵니다.
사진 6, 7) 다음 순서로 임시덴쳐를 스펀지 위에 위치시킨 후, 환자의 임시덴쳐 CT와 구강 내에서의 CT를 각각 촬영합니다. 무치악 서지컬스텐트를 위한 준비 과정은 이것으로 마무리를 짓습니다.
사진 8, 9) 이제 실제 임상 케이스를 설명해보도록 하겠습니다. 환자는 52세 남성이며, 치주염과 풍치로 전체 발치를 하셨습니다.
그림 10) 우선 전악 케이스를 하기 위해 임플란트 계획에서 ‘무치아’를 선택했습니다.
그림 11) 그리고 상악의치 스캔과 하부의치를 각각 불러오고, 구강 내에서 덴쳐를 장착 후 사진을 가져오게 됩니다.
그림12, 13) 부피영역에서 유효할 수 있도록 필요한 부분만 자릅니다.
그림14, 15) 유치악과 달리 무치악에서는 ‘스캔정렬’이라는 창이 생기는데, 덴쳐에 삽입한 가타파차 8개의 점과 전악 CT를 정확하게 매칭시킵니다.
그림 16, 17) 치은감지에서 내면을 복제하여 상하악의 내면 부분을 녹색으로 표시하게 됩니다.
그림18) 지난 강좌와 마찬가지로 하악신경의 위치를 정확하게 잡습니다.
그림19, 20) 덴쳐의 아치를 참고하여 정확한 위치에 임플란트를 식립하도록 플랜합니다.
유치악에서는 치아배열을 하면 자동으로 포지션을 잡게 되지만, 무치악에서는 실제로 그위치를 정확하게 찾아서 직접 픽스쳐 플랜을 하게 됩니다. 유치악 플랜보다는 조금은 귀찮은 작업이기는 합니다
그림 21, 22) 또한, 치아가 없기 때문에 앵커핀을 이용하여 복제된 의치가 고정되도록 해주셔야 합니다.
하악은 미니 임플란트를 복제했기 때문에 위치를 잡는 것이 비교적 용이하다고 생각하여 1개의 앵커핀을 설정하였고, 상악의 경우 지지대가 없기 때문에 앵커핀을 세 곳에 위치시켜 덴쳐의 치은 부위에 중첩되도록 해야만 앵커홀의 위치를 정할 수 있습니다.
그림 23, 24) 수술 가이드 제작 영역에서 중요한 것은 가이드 유형입니다.
그림 23)의 붉은 원 부분을 클릭하면 2조각으로 수술 가이드 활성화로 변환되는데, 추후 바이트를 물고 있는 상태에서 앵커를 삽입하기 때문에 앵커를 설정했다면 이 부분을 활성화해야 합니다.
무치악의 가이드 제작은 “어떻게 플랜하느냐”도 중요하지만 진료실의 역할도 중요하기 때문에 전체 과정을 제대로 이해하고 원활하게 플랜될 수 있도록 해야합니다.
그리고 환자가 내원했을 때 준비해야 하는 과정을 충분히 익혀야 하고, 정확한 CT 촬영으로 이후 작업이 원활 할 수 있도록 노력해야 합니다.
오늘의 연재강좌로 ‘3Shape Implant Studio를 이용한 3D프린팅’에 대한 내용이 모두 마무리되었습니다. 다음 시간에는 ‘3Shape을 이용한 임플란트 모델리스 케이스’에 대해 다루어보도록 하겠습니다.
코로나19가 재유행하고 있습니다. 이 글을 보는 독자분들 모두 건강한 기공생활 되시길 기원드립니다. 감사합니다.
잘 보고 갑니다 b